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门诊共济“热问速答
发表时间:2024-02-23     阅读次数:     字体:【

门诊共济“热问速答


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什么是起付标准?

也是大家所说的“门槛费”,是医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行报销的计算起点。职工门诊统筹在规定的起点以下的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。

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哪些费用可计算在门诊统筹起付标准内?

计算在门诊统筹起付标准内的费用,同医保按比例报销的费用的范围是一致的,不包括医保范围外的费用和医保范围内应该先行自付的费用。也就是说不是所有医疗费用都可以计算为起付标准内的,必须是医保政策范围内且扣除先行自付费用部分,才计算在起付标准内。

以退休人员首次在签约家医的一级医疗机构就医为例:

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我市职工门诊统筹年起付标准是多少?

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职工门诊统筹年起付标准如何计算?
参保人在一个自然年度内在各级医院门诊多次就诊起付标准是累计计算的,医保系统会根据实际情况自动计算。达到对应等级医院起付标准后,在同等级医院政策范围内的费用就按比例报销了;如果达到二级及以下医院起付标准200元以后,再到三级或特三级医院就诊,就需要补起付标准差额200元或400元后,才能享受报销待遇;如参保人先到特三级医院就诊,即使没有达到起付标准600元,但起付标准累计超过400元了,再到三级及以下医院就诊即可享受报销待遇。
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职工门诊医疗费用报销金额如何计算?
门诊医疗费用报销金额=(门诊医疗费用-目录外费用-目录内先行自付费用-起付标准)×报销比例
由此可以看出,门诊医疗费用报销金额是门诊医疗总费用、目录外费用、目录内先行自付费用、起付标准、报销比例综合计算的结果如果目录外费用多,医保报销就少。具体报销情况可以通过“沈阳智慧医保”APP首页—“门诊共济”—“职工门诊信息查询”模块查询报销明细。


门诊共济“热问速答


职工医保门诊共济改革运行一个月了,很多参保人员已经享受到了门诊报销待遇,但也有人心存疑问,为什么实际报销水平和医保政策规定的报销比例不一致呢?到底是怎么报销的?小编在前期讲过此类问题,今天带您从药品信息查询开始深入了解药品报销相关规定,找到问题答案。

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如何查询药品信息

第一步,点击“沈阳智慧医保”APP首页—“门诊共济”—“医保目录”—“西药和中成药”。


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第二步,输入查询条件(可输入任意一项,也可输入多项)及筛选条件,点击搜索按钮,即可查询药品明细信息。


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以上图中的药品为例,该药品为“未中选未挂网”的集采药品,医保支付标准为:0.07元/片×14片=0.98元/盒。医保支付标准并非为医药机构的实际售出价格,两者之间的关系具体是如何区分的,请看下表:
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不同类别集采药品的医保支付政策是如何规定的?
医保类别分为:甲类、乙类、丙类
集采类型分为:中选品种、中选供应品种、未中选挂网、未中选取消挂网、未中选未挂网

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如果您在就医时遇到药品报销金额特别少的情况,可以通过上文中提到的步骤查询该药品的医保支付标准,并按照集采类型对应上表进行计算。也可通过“沈阳智慧医保”APP首页—“门诊共济”—“职工门诊信息查询”模块查询报销明细。


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看到这,相信大家应该了解了药品是怎么报销的,只有选择甲类和集采中选药品才能享受更高的报销待遇。

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转自:五险三金



 
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